Déterminer les procédures permettant de réduire la morbidité maternelle lors de la réalisation d’une césarienne.

Méthodologie GRADE® avec questions formulées sous le format PICO (Patients, Intervention, Comparison, Outcome) et critères de jugement définis a priori et classifiés selon leur importance. Recherche bibliographique extensive : Pubmed, Cochrane, EMBASE. Analyse de la qualité de la preuve (élevée, modérée, basse, très basse) et formulation d’une recommandation (i) forte ou (ii) faible ou (iii) absence de recommandation. Deux tours de relectures avec des relecteurs extérieurs pour retenir les recommandations faisant consensus.

Parmi les 27 recommandations, 26 ont fait l’objet d‘un accord. Les données de la littérature n’ont pas permis d’émettre de recommandation pour 15 questions. Prévenir l’hypothermie est recommandé pour augmenter la satisfaction et le confort maternel (recommandation faible) et réduire l’hypothermie néonatale (recommandation forte). Les données de la littérature ne permettent pas d’émettre de recommandation concernant le désinfectant cutané à utiliser ni la pertinence d’une désinfection vaginale préopératoire. Il est recommandé de réaliser la technique de Misgav-Ladach ou ses apparentées plutôt que la technique de Pfannenstiel pour réduire la morbidité maternelle (recommandation faible) sans pouvoir émettre de recommandation quant au choix entre l’absence de sondage peropératoire (si miction 1h avant la césarienne) ou un sondage vésicale peropératoire. Il est recommandé de ne pas réaliser de décollement vésical systématique avant hystérotomie (recommandation faible), d’étendre l’hystérotomie aux doigts (recommandation faible) et de façon cranio-caudale (recommandation faible) pour diminuer la morbidité maternelle. Une antibioprophylaxie est recommandée pour réduire la morbidité maternelle infectieuse (recommandation forte) sans pouvoir émettre de recommandation sur son type ni le moment d’administration (avant incision ou après clampage). L’administration de carbétocine après le clampage du cordon ne permet pas de diminuer significativement l’incidence de pertes sanguines>1000mL, d’une anémie ou de la transfusion sanguine, en comparaison à l’administration d’oxytocine. Ainsi, il n’est pas possible d’émettre de recommandation pour utiliser la carbétocine plutôt que l’oxytocine en cas de césarienne. Il est recommandé de ne pas réaliser de délivrance manuelle systématique (recommandation faible). Il est recommandé d’administrer un antiémétique après le clampage du cordon chez les femmes ayant une césarienne programmée sous anesthésie locorégionale pour diminuer les nausées et vomissements per- et postopératoires (recommandation forte) sans pouvoir recommander le choix d’un ou de deux antiémétiques. Les données de la littérature ne permettent pas d’émettre de recommandation concernant la suture en un ou en deux plans de l’hystérorraphie ni concernant l’extériorisation de l’utérus. Il est recommandé de ne pas fermer systématiquement le péritoine (viscéral ou pariétal) (recommandation faible). Les données de la littérature sont de qualité insuffisante pour recommander la fermeture systématique du plan sous-cutané, y compris chez les patientes obèses ou en surpoids, ou la réalisation d’un surjet intradermique chez les patientes obèses ou en surpoids. La réalisation d’un surjet intradermique en comparaison avec la fermeture cutanée par agrafes n’a pas été retenue comme recommandation en l’absence de consensus lors des tours de relecture.

En cas de césarienne, prévenir l’hypothermie, administrer une antibioprophylaxie et administrer un antiémétique après le clampage du cordon sont les seules recommandations fortes. La technique de Misgav-Ladach, la façon de réaliser d’hystérotomie (pas de décollement vésical systématique, élargissement aux doigts, sens cranio-caudal), l’absence de délivrance manuelle et de fermeture du péritoine systématique sont des recommandations faibles et pourraient permettre de réduire la morbidité maternelle.

To identify procedures to reduce maternal morbidity during cesarean.

The quality of evidence of the literature was assessed following the GRADE® method with questions formulated in the PICO format (Patients, Intervention, Comparison, Outcome) and outcomes defined a priori and classified according to their importance. An extensive bibliographic search was performed on PubMed, Cochrane and EMBASE databases. The quality of the evidence was assessed (high, moderate, low, very low) and a (i) strong or (ii) weak recommendations or (iii) no recommendation were formulated. The recommendations were reviewed in two rounds with external reviewers (Delphi survey) to select the consensus recommendations.

Of the 27 questions, there was agreement between the working group and the external reviewers on 26. The level of evidence of the literature was insufficient to provide a recommendation on 15 questions. Preventing hypothermia is recommended to increase maternal satisfaction and comfort (weak recommendation) and to reduce neonatal hypothermia (strong recommendation). The quality of the evidence of the literature did not allow to recommend the skin disinfectant to be used nor the relevance of a preoperative vaginal disinfection nor the choice between the use or nonuse of an indwelling bladder catheterization (if micturition takes place 1 hour before the cesarean section). The Misgav-Ladach technique or its analogues should be considered rather than the Pfannenstiel technique to reduce maternal morbidity (weak recommendation) bladder flap before uterine incision should not be performed routinely (weak recommendation), but a blunt (weak recommendation) and cephalad-caudad extension of uterine incision (weak recommendation) should be considered to reduce maternal morbidity. Antibiotic prophylaxis is recommended to reduce maternal infectious morbidity (strong recommendation) without recommendation on its type or the timing of administration (before incision or after cord clamping). The administration of carbetocin after cord clamping does not significantly decrease the incidence of blood loss>1000 ml, anemia, or blood transfusion compared with the administration of oxytocin. Thus, it is not recommended to use carbetocin rather than oxytocin in cesarean. It is recommended that systematic manual removal of the placenta not to be performed (weak recommendation). An antiemetic should be administered after cord clamping in women having a planned cesarean under locoregional anaesthesia to reduce intraoperative and postoperative nausea and vomiting (strong recommendation) with no recommendation regarding choice of use one or two antiemetics. The level of evidence of the literature was insufficient to provide any recommendation concerning single or double-layer closure of the uterine incision, or the uterine exteriorization. Closing the peritoneum (visceral or parietal) should not be considered (weak recommendation). The quality of the evidence of the literature was not sufficient to provide recommendation on systematic subcutaneous closure, including in obese or overweight patients, or the use of subcuticular suture in obese or overweight patients. The use of subcuticular suture in comparison with skin closure by staples was not considered as a recommendation due to the absence of a consensus in the external review rounds.

In case of cesarean, preventing hypothermia, administering antiemetic and antibiotic prophylaxis after cord clamping are the only strong recommendations. The Misgav-Ladach technique, the way of performing uterine incision (no systematic bladder flap, blunt cephalad-caudad extension), not performing routine manual removal of the placenta nor closure of the peritoneum are weak recommendations and may reduce maternal morbidity.